Il centro di Procreazione Medicalmente Assistita dell'ospedale San Raffaele di Milano, facente parte del Gruppo San Donato e operante in convenzione con il Servizio sanitario regionale, e al centro di due vicende distinte relate a errori e disservizi. Alla fine di luglio 2026 e stato impiantato per errore in una donna un embrione crioconservato destinato a un'altra coppia. Successivamente e emerso anche un precedente incidente risalente allo scorso anno, in cui un guasto al congelatore avrebbe causato la perdita degli ovuli di dodici coppie.

Lo scambio di embrioni si e verificato quando due donne si trovavano in sala d'attesa del centro. La paziente che doveva essere chiamata per prima e stata convocata per seconda, determinando l'impianto dell'embrione sbagliato. Il personale del centro si e accorto dell'errore dopo circa otto minuti. Sono trascorse ventiquattro ore prima che la donna cui era stato impiantato l'embrione non corretto fosse richiamata e accettasse di sottoporsi a un'aspirazione endometriale, al fine di prevenire una gravidanza con embrione biologicamente non appartenente alla coppia. La seconda coppia non e stata avvisata immediatamente e ha poi completato con esito positivo il trasferimento di un embrione corretto.

L'Ats di Milano ha sospeso per quindici giorni l'attivita del Laboratorio di Embriologia dell'ospedale, segnalando non conformita riscontrate nel corso di ispezioni, una delle quali effettuata congiuntamente con il ministero della Salute. Una relazione interna dello stesso San Raffaele ha definito l'accaduto espressione di una vulnerabilita complessiva del sistema. L'ospedale ha espresso rammarico e ha comunicato di aver avviato procedure interne di accertamento e misure correttive, tra cui la riorganizzazione dell'ingresso in sala operatoria e l'implementazione di un sistema elettronico di witnessing per la tracciabilita dei campioni biologici.

Il secondo caso riguarda un incidente occorso lo scorso anno: secondo quanto riportato, la macchina che conteneva gli ovuli nel congelatore si sarebbe guastata, causando la perdita del materiale biologico di dodici coppie. Il dettaglio delle circostanze e delle eventuali conseguenze per i pazienti coinvolti non e stato ulteriormente specificato.

Secondo la letteratura scientifica citata da esperti del settore, la probabilita di un errore di questo tipo si aggira intorno a un caso ogni diecimila-dodicimila cicli di procreazione medicalmente assistita, su un totale di circa centomila cicli annui in Italia. Un precedente analogo si registro nel 2013 all'ospedale Pertini di Roma, quando un errore nella fecondazione assistita porto alla nascita di due gemelli da parte di una donna che aveva ricevuto embrioni appartenenti a un'altra coppia, generando una complessa controversia legale. Esponenti delle associazioni dei centri di fecondazione assistita hanno sottolineato l'importanza di sistemi elettronici di tracciamento dei campioni per prevenire episodi simili.